Здравствуйте, уважаемый Пациент! Для обеспечения полной безопасности прохождения Вашего обследования МРТ, МСКТ или рентгенографии необходимо подробно заполнить данную анкету. После получения анкеты с Вами свяжется наш врач! Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.Фамилия *Имя *Отчество *Дата рождения *Контактный телефон *Мессенджер для связи (отметить удобные для вас варианты)WhatsAppTelegramViberSkypeДата заполнения *Рост *смВес *кгТемпература тела *°CАртериальное давление *Пульс *Жалобы:Сообщите, пожалуйста, о наличии:металлические имплантаты, инсулиновая помпа *ДаНетискусственный водитель сердечного ритма, дефибриллятор *ДаНетэлектростимулятор нервов, клипсы на сосудах головного мозга *ДаНетвнутрисосудистые имплантаты, стенты, фильтры *ДаНетсердечные клапаны, слуховые имплантаты, глазные протезы *ДаНетметаллические инородные тела, пирсинг *ДаНетстоматологические протезы, мосты *ДаНетискусственный сустав, ортопедический протез либо приспособление *ДаНетпули, дробь, осколки, металлическая стружка и другие предметы из ферромагнитных материалов *ДаНеталлергические реакции, в т.ч. на контрастные препараты (укажите какие) *ДаНеталлергические реакциихронические заболевания (укажите какие, если ДА) *ДаНетхронические заболеванияхирургические вмешательства (укажите какие, если ДА) *ДаНетхирургические вмешательстваДля женщин:Есть ли вероятность, что Вы беременны?ДаНетУкажите день менструального цикла Общие вопросы:Проходили ли Вы ранее МРТ или МСКТ исследования? *ДаНетПредоставили ли Вы изображения предыдущих исследований для оценки динамики? *ДаНетПри исследовании с контрастным усилением биохимические показатели:Креатинин/МочевинаПодтверждаю точность и достоверность предоставленных мною сведений. *Соглашаюсь передать свои персональные и медицинские данные *Соглашение на обработку персональных данныхСоглашаюсь на проведение удаленного приёма *Отправить
